时间：2016-06-21 09：00      
       地点：内科医生办公室
       主讲人： 陈义华

记录者：方君兰

参加人员 ：周茂雄  唐辉  官平  冯小雄  吴小红  方君兰   李君  黄薇  邓雪琴  
       1、入院情况及诊疗经过：1床 廖必勤 男77岁，于2016-06-08 15:50因“突发头痛伴恶心10小时”入院，既往否认“高血压、糖尿病、肝炎、结核”病史，否认食物及药物过敏史。查体：T37.5℃ P70次/分 R20次/分 BP200/100mmhg SPO296%，神志模糊，面色正常，抬入病房，全身皮肤、粘膜完整，无出疹、黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅正常，无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈稍抵抗、气管居中、甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗糙、未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力均正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后急诊行头颅CT检查：1.脑内多发脑梗塞2.考虑左侧小脑半球软化3.脑白质变性4.脑萎缩。考虑诊断为：脑梗塞（大面积），立即给予告病重、改善脑代谢、增加脑循环、预防感染、预防应激性溃疡及对症支持治疗。于2016-06-10复查头颅CT提示：1.脑内多发脑梗塞2.考虑左侧小脑半球软化3.脑白质变性4.脑萎缩。目前患者意识模糊，夜间感烦躁不安，给予安定针后缓解，查体：双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，颈稍抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力均正常，生理反射存在，病理反射未引出。
        2、讨论目的：①进一步明确诊断②明确下一步诊疗计划
        3、讨论情况如下：
冯小雄主治医师：1.患者目前T:37.5℃，发热原因不明，是否存在感染？，或是否存在脑膜炎可能。2.目前脑梗塞诊断明确，建议行头颅MRI检查，以进一步明确诊断，治疗上建议行对症处理。
官平副主任医师：目前患者诊断明确，病情处于逐步加重状态，主要以意识改变为主，建议行降颅内压、改善循环及对症支持治疗。
陈义华科主任：1.目前诊断明确，需动态观察颅内情况，建议行MRI或CT检查。    2.患者目前以意识改变为主，考虑梗塞部位主要位于脑干、桥脑区。3.详细询问病史后，患者既往有长期多年饮酒及吸烟史，加之年纪大，考虑脑内多发性硬化可能。
周茂雄业院长总结发言：同意上诉各位发言，补充说明加强对危重病人的护理，包括口腔、褥疮、气道护理；希望管床医师积极与患者家属沟通费用问题。
       4.讨论总结：
          1.加强脑梗塞等神经系统疾病的学习；
          2.加强辅助检查对临床疾病的确诊的提高；
          3.加强与患者家属积极沟通病情及治疗费用；
          4.加强病重病人的护理。