目的：通过业务学习，提高我科室成员的业务水平，更有利于在临床工作中开展工作，服务好每一位患者。
内容：子宫肌瘤
主讲人：李洪霞
参会人员：向莉华、程永丽、程金花、李良杰、魏菲、郑荣
时间：2016年7月7日 18:30
具体内容：
一、概述：妇科最常见的良性肿瘤，好发于20-50岁的育龄妇女。
二、发病相关因素：与女性性激素有相关性。
三、分类：（1）按肌瘤生长部位分：宫体肌瘤（90％）和宫颈肌瘤（10％）；（2）按肌瘤与子宫肌壁的关系分：肌壁间肌瘤（（60％-70％）；浆膜下肌瘤（20％）；粘膜下肌瘤（10％-15％）；（3）多发性子宫肌瘤。
四、病检：（1）巨检：类似土豆；（2） 镜检：主要由平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织组成。
五、肌瘤变性：1.玻璃样变：最常见；2.囊性变：由玻璃样变发展而来；3.红色样变：是一种特殊类型，多见于妊娠期或产褥期；4.肉瘤样变  恶性变，发病率（0.4％-0.8％），绝经后妇女肌瘤增大要特别警惕；5.钙化。
六、临床表现：（一）症状：与肌瘤的部位和有无变性相关。（1）经量增多及经期延长：最常见；（2）下腹部包块；（3）白带增多；（4）压迫症状：部位不同所表现的临床症状不同；（5）其他：下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重等等。（二）体征：大肌瘤可在腹部扪及包块；粘膜下肌瘤脱出阴道口，窥阴器检查可见。
七、鉴别诊断：1.妊娠子宫：与子宫肌瘤囊性变所鉴别；2.卵巢肿瘤 多无月经改变，位于子宫一侧，B超可协诊，必要时腹腔镜确诊；3.子宫腺肌病  子宫增大，很少超过3个月，继发性痛经。有时两者可并存；子宫恶性肿瘤（子宫肉瘤、子宫颈癌，子宫内膜癌）多好发于老年妇女。则，定期复查重要性！！！
八、治疗：根据患者的年龄、症状、类型、大小，数目以及有无生育要求全面考虑。
       1. 观察等待  无症状一般不需要治疗，特别是近绝经期妇女，绝经后子宫肌瘤可萎缩，但切记每隔3-6个月复查一次。
       2. 药物治疗  适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。
      （1）促性腺激素释放激素类似物
       应用指征：1.缩小肌瘤以利于妊娠；2.术前治疗控制症状、纠正贫血；3.术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使经阴道或腹腔镜手术成为可能；4.对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。
       （2）其他药物：米非司酮
       3.手术治疗
       手术适应症：1.月经过多致继发贫血，药物治疗无效；2.严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；3.体积大或引起膀胱、直肠等压迫症状；4.能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；5.疑有肉瘤变。
       （1）肌瘤剔除术    适用于希望保留生育功能的患者。术后有50 ％复发机率，约1/3患者需再次手术。
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术
适应症
肌瘤大小：浆膜下肌瘤直径≤12CM，肌壁间肌瘤4-10CM；
肌瘤个数：肌瘤数目＜10个；
肌瘤部位：向子宫外凸的肌瘤。
禁忌症
1.直径≤3CM的肌壁间肌瘤：尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏；
2.直径＞10CM的肌壁间肌瘤：肌瘤过大，影响手术野暴露；3.向宫腔内生长＞50％的肌壁间肌瘤；4.粘膜下肌瘤
5.数目＞10个的多发性肌瘤；6.术前考虑不排除恶性病变可能。如子宫平滑肌肉瘤、癌肉瘤、子宫内膜癌，子宫内膜间质肉瘤等。
手术并发症：
       1.术中出血。通过应用垂体后叶素、缩宫素及子宫动脉阻断可以预防和处理；
       2.术后出血、感染。剔除肌瘤后瘤腔未缝合好，遗留死腔，可造成血肿。如剔除肌瘤穿破粘膜层进入宫腔或死腔积血感染则可能形成脓肿；
       3.术后粘连。粘连是手术常见并发症。通过正确选择切口，对位缝合，保持切口表面光滑，术后表面涂布防粘连剂
       4.肌瘤复发，既可能使原有部位肌瘤剔除了，新的肌瘤又长大了，也可能是肉眼及扪诊未发现的微小肌瘤。通过术前与超声检查密切对比，可避免较小肌瘤的遗漏。
       5.肌瘤恶变。腹腔镜下肌瘤剔除术中取出肌瘤使用的肌瘤旋切器也称为肌瘤粉碎器。FDA于2014年4月17日发出通告：不建议采用其来移除。这种方式会升高造成癌组织扩散到子宫外的风险。
       （2）子宫切除术：不要求保留生育功能或疑有恶变者。可行子宫切除术，包括全子宫切除和次全子宫切除。
       4.其他治疗
       （1）子宫动脉栓塞术
通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤的血供，从而延缓肌瘤的生长，缓解症状。但该方法可能引起卵巢功能减退并增加潜在的妊娠并发症的风险，对有生育要求的妇女一般不建议使用。
       （2）宫腔镜子宫内膜切除术
 适用于月经量多没有生育要求但希望保留子宫或不能耐受子宫切除的患者。
九、观点：FDA于2014年4月17日发出通告：不建议采用肌瘤旋切器来移除切除的肌瘤。关于肌瘤旋切器在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用：
       北京协和医院做了分析实验，与一般情况相比，发生肉瘤种植或复发的情况并没有增加。提出：注意术前评估，重视术中观察。小心处理肌瘤，并不意味着完全不用肌瘤粉碎器。更加严格控制手术适应症。（将肌瘤装袋后处于封闭状态下再进行旋切的新型装置，既可以旋切又不引起种植播散的可能。
我国妇产科学专家郎景和院士提出的对策：
       第一：术前评估很重要，我们要看肌瘤是否生长很快、很大，或者其他影像学提示其实不好，就要提高警惕，不要做了。
       第二：术中观察也很重要，如肌瘤似生鱼肉状，很大的，就不要勉强再去做粉碎。
       第三：如果是一般的肌瘤，我认为用一个小切口把它剥出来。或者考虑通过后穹窿把它切出来。大的粉碎可有考虑先切成几个小块，拿几个标本袋装起来然后再去分碎。
十、后记 子宫肌瘤病因不清，所有没有好的预防方法，有性生活的妇女应该每年进行一次妇科检查，这样能尽早的发现疾病，早期治疗。至今为止，尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法，因此，子宫肌瘤仍以手术治疗为主。治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑。因此，仔细地采集病史是非常重要的要求，多积累经验，细心关注患者，治疗方案多元化和个性化，都是我们每个年轻医生要多努力学习的内容！                                                        

记录者：李洪霞